Pentru a combate frauda ca parte a Legii privind cererile false, guvernul se uită din ce în ce mai mult la regula celor 72 de ore și Medicare. Această regulă poate fi o bătaie de cap pentru administratorii spitalelor, deoarece este ușor să încalci din greșeală regulile atunci când trimiți facturile pentru rambursare.
Regula 72 de ore și Medicare
Regula celor 72 de ore face parte din Sistemul de plăți potențiale (PPS) Medicare. Regula prevede că orice diagnostic în ambulatoriu sau alte servicii medicale efectuate cu 72 de ore înainte de a fi internate în spital trebuie să fie incluse într-o singură factură. Un alt mod de redactare a regulii este că serviciile în ambulatoriu efectuate în termen de 72 de ore de la serviciile de spitalizare sunt considerate o singură cerere și trebuie facturate împreună, nu separat.
Exemple de servicii de diagnosticare care sunt acoperite de Regula celor 72 de ore includ:
- Lucrul de laborator
- Radiologie
- Medicina nucleară
- Tomografie
- Anestezie
- Cardiologie
- Servicii osteopatice
- EKG
- EEG
Serviciile de diagnosticare nelegate sunt incluse
Unul dintre cele mai confuze aspecte ale regulii celor 72 de ore este că serviciile de ambulatoriu care nu au legătură pot fi combinate cu intervenția chirurgicală pentru pacienți internați.
De exemplu, să presupunem că o pacientă merge la ambulatoriul spitalului și i se face o radiografie la picior. Ea a simțit dureri în picior și trebuie să fie evaluată. Acest lucru ar părea că ar fi facturat singur, separat de orice alte pretenții. Cu toate acestea, dacă același pacient se verifică în spital în termen de 72 de ore pentru o intervenție chirurgicală internată programată anterior, atunci radiografia piciorului este facturată împreună cu intervenția chirurgicală. Operația nici nu trebuie să fie pe piciorul ei. Ar putea fi o procedură complet fără legătură, cum ar fi operația pe inimă. Partea importantă în acest scenariu este că radiografia a fost un serviciu de diagnosticare.
Alte servicii pot fi excluse
Distincția dintre „servicii de diagnosticare” și „ alte servicii” este cheia pentru înțelegerea modului în care funcționează regula celor 72 de ore și Medicare. Să ne uităm la un alt scenariu pentru a vedea diferența dintre cele două. Aceeași pacientă ca mai sus, după ce constată că are artrită la picior, se întoarce a doua zi la ambulatoriu pentru o ședință de kinetoterapie. Deoarece kinetoterapie pe picior nu are legătură cu operația pe inimă programată anterior, terapia fizică poate fi facturată separat de operația pe inimă.
Totuși, există o excepție de la această regulă. Dacă kinetoterapie este legată de o intervenție chirurgicală pe care o are în decurs de 72 de ore, atunci kinetoterapie este la pachet cu intervenția chirurgicală pentru pacient internat, deoarece acestea sunt legate. Folosind aceeași pacientă ca exemplu, terapia ar fi inclusă dacă ar fi avut o intervenție chirurgicală de urgență pe picior, deoarece terapia a fost efectuată pe piciorul care a fost operat.
Păstrarea înregistrărilor
Pentru a se asigura că facturile sunt procesate (și plătite) în mod corespunzător, spitalul trebuie să țină înregistrări adecvate. Aceasta este astfel încât Medicare să poată clasifica fiecare pacient într-un grup legat de diagnostic (DRG). Fiecare factură medicală trebuie să includă următoarele informații pentru a îndeplini cerințele:
- Diagnostic (principalul motiv pentru care pacientul a fost internat în spital)
- Complicații și comorbidități (diagnostic secundar)
- Proceduri efectuate
- Vârsta pacientului
- Gen
- Dispoziție de externare (a fost de rutină sau pacientul a fost transferat etc.?)
Rămâneți conform
După cum puteți vedea, este foarte ușor să facturați din greșeală dublu Medicare. Dacă un spital este prins făcând acest lucru, ei vor fi sancționați mari. Pentru a contribui la respectarea legii, unele spitale apelează la tehnici de audit asistate de computer (CAAT) pentru a ajuta la identificarea facturilor separate care ar trebui într-adevăr să fie grupate.
